|
病例8: 蛛网膜下腔植入吗啡泵＋神经射频 治疗晚期癌痛一例
患者何XX，女，56岁，云南昆明人
主 诉：左下肢及全身疼痛一年，加重二月
现病史：患者于一年前诊断为直肠癌，根治手术后，近期出现肺、脑转移，多家医院专家会诊，于朝阳医院行放化疗后疾病得到控制，情况稳定。全身疼痛，以左下肢最重，刀割样疼痛，持续存在，间断发作样加重，每次发作疼痛持续约40分钟到2小时不等，VAS评分5－9分，爆发痛多在夜间，无法入睡。口服美施康定60mg tid, （180－200mg 每日）可部分缓解疼痛，总体控制不理想，为进一步止痛收入疼痛中心，准备行吗啡泵植入。
既往史：5年高血压史;否认糖尿病史及药物过敏史,于11个月前在当地医院行直肠癌根治术.
入院查体:T36.5C,P68次/分,R21次/分,BP150/90 mmHg,双肺无啰音。HR68次/分，心律齐，心界不大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，Murphy's sign (-),肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：ECG：窦性心律。胸部增强CT：左侧肺下叶占位；腹B超：肝胰脾肾未见异常
入院实验室检查：无明显异常
治疗经过:
1. 测试――蛛网膜下腔注射吗啡共4次 第一次 0.2mg，镇痛效果持续24小时；第二次 0.3mg，镇痛效果持续12小时；第三次 0.4mg，镇痛效果持续20小时；第四次 0.4mg，镇痛效果持续18小时。
四次试验均无明显不良反应及副作用，无明显恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制、尿储留等等。
2．蛛网膜下腔植入吗啡泵地点：CT手术室。
经过：1）.穿刺
患侧卧位，定位条，CT扫描，观测局部结构，确定穿刺位置，于L3，4椎间隙进针脑脊液流出后置入泵导管，扫描，注入造影剂，位置准确，造影剂良好分布于蛛网膜下腔，
2）．皮下隧道引出导管
3）．37摄氏度激活吗啡泵，洗泵，加药（吗啡150mg）
4）．皮下植入吗啡泵，并连接导管
5）．调整药量。24小时药量为吗啡0.4mg
疼痛立即缓解，VAS由7分下降至2分。
3．观察疗效，调整药量。
第二天疼痛逐渐加重，爆发痛次数增加，需肌注吗啡止痛，调整药量为吗啡24小时药量0.5mg；第三天调整药量为吗啡24小时药量0.6mg；第四天调整药量为吗啡24小时药量0.72mg，最后增加至1－2 mg每24小时，仍有明显疼痛，以左下肢最重，伴左下肢肌力减退；
4．分析原因
导管以及吗啡泵流速正常，无明显遗漏痕迹；
考虑左下肢疼痛最重伴肌力减退，紧急查128层CT,结果显示左侧髂部肿瘤转移，包裹侵犯并破坏股神经，引起严重疼痛，且肿瘤生长迅速。
5．腰神经根射频治疗通过128层CT确定责任神经根，脉冲射频＋低温度热凝射频，
6．控制水肿射频后疼痛缓解，继续用甘露醇脱水解决急性神经水肿，以及脑水肿，两天后吗啡24小时药量1.5mg，可以稳定控制疼痛。
效果：出院时，吗啡24小时药量1.5mg，可以稳定控制疼痛，能够达到VAS2-3分，爆发痛每日1－2次。
讨论：1。肿瘤生长迅速，甚至直接破坏神经，会引起难以控制的疼痛；本病例吗啡泵药物流速越来越大，仍然无法控制疼痛，是因为进行性生长迅速的肿瘤对神经干的直接破坏作用所致，要及时仔细找原因，不能一味的增加流速。
2．借助高级的影像学手段发现原因―――128层CT清晰直观的显示肿瘤
3．综合的治疗手段，是解决问题的法宝；没有单独一种手段可以解决所有问题。蛛网膜下腔植入吗啡泵＋神经射频，两种手段的结合是本病例的独特之处。
4．激活、洗泵一定把握好温度；加药的速度等等细节。
图为蛛网膜下腔植入吗啡泵导管后进行造影，圆点为导管，下方为造影剂，显示位置良好
|
